Fisura anala - localizare, diagnostic si optiuni de tratament

Definiție: Fisura anală este o mică leziune (ulcerație) superficială, sub forma unei crăpături liniare, localizată la nivelul canalului anal, care afectează mucoasa și pielea fină din această zonă (anodermul). Poate avea cauze ischemice (legate de reducerea fluxului sanguin) sau inflamatorii și se manifestă prin durere intensă și spasm al sfincterului anal. Cel mai frecvent apare în partea anterioară sau posterioară a canalului anal, iar localizarea laterală este rar întâlnită.

Diagnostic:

•  Anamnestic: Istoric de disconfort la defecație cu sau fără sângerare
•  Clinic:

Proctalgie la defecație și după defecație (frecvent peste 30 de minute)

Rectoragie ușoară la defecație (sânge roșu deschis)

Examenul clinic confirmă diagnosticul (inspecție, tușeu rectal):

             Vizualizarea fisurii cu sau fără limb cutanat la exterior

            Hemoroizi interni (asociere relativ frecventă)

Fisura anală poate fi însoțită de alte modificări sau complicații locale, precum inflamația criptelor anale (criptită), inflamația papilelor anale (papilită), polipi inflamatori, abcese situate deasupra sau în spatele fisurii și fistule anale situate sub sfincter, care pot fi incomplete (oarbe) sau complete.

Aproximativ 95% dintre fisurile anale sunt localizate la nivelul comisurilor (în special posterior), această localizare fiind explicată prin tensiunea crescută a sfincterului anal intern, care reduce fluxul sanguin și determină o vascularizație mai slabă a pielii fine (anodermului) din această zonă. Restul de aproximativ 5% dintre fisuri sunt localizate lateral.

Fisura anală poate fi asociată cu alte afecțiuni locale, precum inflamația criptelor anale (criptită), inflamația papilelor anale (papilită), polipi inflamatori, abcese localizate deasupra sau în spatele fisurii și fistule anale situate sub sfincter, care pot fi incomplete (oarbe) sau complete.

În aproximativ 95% dintre cazuri, fisurile anale sunt localizate în partea anterioară sau posterioară a canalului anal (comisural). Această localizare este explicată prin contracția excesivă a sfincterului anal intern, care reduce aportul de sânge la nivelul anodermului (pielea fină care căptușește canalul anal), mai ales în regiunea posterioară, unde vascularizația este în mod natural mai redusă. Restul de aproximativ 5% dintre fisuri sunt localizate lateral.

Fisurile anale cu localizare laterală sunt rare și necesită investigații suplimentare pentru a exclude alte afecțiuni care pot avea manifestări similare, precum boala Crohn, colita ulcerativă, cancerul rectal, ulcerul tuberculos cronic, ulcerul sifilitic (luetic), infecția cu virusul papiloma uman (HPV) sau infecția cu HIV/SIDA.

Tratamentul Fisurii Anale Acute:

·   Pacienții cu simptome cu debut recent (sub 6-8 săptămâni) sunt diagnosticați cu fisură anală acută

·   Aproape jumătate din pacienți se vindecă cu regim alimentar, suplimentarea fibrelor în alimentație și tratament simptomatic:

·   Regim alimentar fără condimente iuți, acide

·   Recomandat 25 g fibre nedigerabile/zi

·   Laxative (la pacienții constipați)

·   Docusat sodic – agent tensioactiv cu efect laxativ slab (după 2-3 zile de tratament) care ușurează pătrunderea apei și grăsimilor în bolul fecal, administrat oral sau prin miniclismă

·   Uleiul de Parafină – se administrează oral 15 – 45 mL seara, pătrunde în bolul fecal și îl înmoaie ușurând progresia și eliminarea sa; cea mai mare parte rămâne în intestin

·   Poate provoca uneori prurit anal

·   Administrarea îndelungată interferă cu absorbția vitaminelor liposolubile și alimentele liposolubile

·   Mici cantități pot fi absorbite și ajung în ganglionii mezenterici și țesutul reticuloendotelial hepatic și splenic unde poate da reacții granulomatoase

·   Băi de șezut

·   Creme și supozitoare cu anti-inflamatorii

·   Control la 6-8 săptămâni (dacă simptomele persistă fisura este considerată cronică)

Tratamentul Fisurii Anale Cronice:

·   Se definește ca fisură anală cronică: fisura cu evoluție îndelungată până la prezentarea la medic precum și fisura anală care nu răspunde la tratamentul simptomatic timp de 6-8 săptămâni

·   Pacienții cu fisura anală rebelă la tratament îndelungat trebuie investigați suplimentar pentru alte cauze specifice (diagnostic diferențial)

·  Ecografie transanală

·  Recto-sigmoidoscopie

·  Colonoscopie

·  Biopsia marginilor fisurii

·  Gold standardul tratamentului chirurgical: sfincterotomia inernă laterală

·   Trebuie considerat riscul de incontinență anală (conform diferitelor studii până la 10% din pacienți au incontinență anală parțială pe termen mai lung de 5 ani, și aproximativ 15-30% au incontinență anală pentru gaze pe o perioada mai îndelungată de 3 ani)

·  Este obligatoriu de explicat foarte clar pacientului următoarele:

·  strategia terapeutică

·  timpul de vindecare

·  posibilitatea recurenței bolii

·  riscul de alterare a continenței anale

A.    Tratamentul Medical

·    Supliment alimentar de fibre nedigerabile

·    Controlul durerii (AINS)

·    Miorelaxante topice ale SAI

o   Cremă cu NTG 0.4%

§  Efect slab asupra vindecării comparativ cu placebo (48.9% față de 35.5%, Nelson 2012)

§  Risc de recidivă de aproximativ 50% la 1 an

§  Efect advers: cefalee (poate limita complianța la tratament)

o   Cremă cu Blocanți ai canalelor de Calciu (Diltiazem 2% sau Nifedipină 0.2%)

§  Pot fi folosiți împreună cu Lidocaină 1%

§  Cefaleea are o incidență mai mică și este mai ușoară cu o scădere a complianței de până la 20%

o   Injecțiile intrasfincteriene cu Botox (Toxină botulinică)

§  Blochează eliberarea acetilcolinei în fanta sinaptică neuromusculară cu scăderea tonusului SAI

§  Efectul se instalează la câteva ore după injectare și dureaza 3-4 luni

§  Efectul curativ al fisurii este comparabil cu cel al NTG și Blocanților canalelor de Calciu, dar cu mai puține efecte adverse (incontinență anală minoră)

§  Rata recidivei este peste 50% la 1 an

§  Se recomandă injectarea a 20 u la orele 10 și 2 comisural anterior în șanțul intersfincterian

·    În cazul eșecului tratamentului medical se indică tratamentul chirurgical

B.    Tratamentul Chirurgical

·    Principiul tratamentului chirurgical îl reprezintă sfincterotomia internă laterală (deschisă sau închisă) cu o rată de vindecare de peste 90%

·   Sfincterotomia internă laterală

·    Principala complicație este Incontinența Anală raportată în diferite studii la aproximativ 50% din pacienți (incontinență pentru gaze, scurgeri sau pierderi mai mari de materii fecale) dar cu caracter tranzitor în peste 94% din cazuri la 5 ani. Pentru a elimina pe cât posibil acest inconvenient s-a decis ca sfincterotomia să aibă înălțimea fisurii și să nu fie executată până la nivelul liniei dințate.

·    Fisurectomia cu sau fără lambou cutanat

·       Reprezintă o alternativă chirurgicală a sfincterotomiei

·       Este indicată în special pacienților cu hipertonie ușoară a SAI, fisurilor comisurale anterioare care asociază frecvent defect sfincterian.

Tratamentul Fisurii Anale Recidivate după Sfincterotomie/Fisurectomie

·       Recidiva după sfincterotomie internă laterală este rară

·       O cauză frecventă este sfincterotomia incompletă cu persistența hipertoniei SAI

·       Se impune biopsia marginilor fisurii și se propune efectuarea manometriei anale

·       Pacienții bine selecționați beneficiază de repetarea procedurii, sfincterotomia internă laterală se practică controlateral

Chirurgie din cadrul Hipocrat.