|
Subsemnatul (numele si prenumele pacientului), ..................................................., cod numeric personal ............................, îmi exprim acordul |
|
|
|
ca informatiile despre starea mea de sanatate si datele mele medicale sa fie comunicate catre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim în deplina cunostinta de cauza. |
|
Numele si prenumele persoanei/ persoanelor indicate de pacient/reprezentant legal |
Calitatea persoanei (grad de rudenie/alta relatie) |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
... |
|
|
X ......................................... Data ................./................./........................ |
|
|
(semnatura pacientului/reprezentantului legal care îsi exprima acordul pentru comunicarea datelor medicale personale ale pacientului reprezentat) |
|
Am retras accesul la datele cu caracter confidential privind starea mea de sanatate domnului/doamnei ...................................... . |
|
X .................................... Data ................./................./........................ |
|
(semnatura pacientului/reprezentantului legal care îsi exprima retragerea acordului pentru comunicarea datelor medicale) |
FOH-28-01 Ed.5/01.06.2018
Formularul se va tipari, completa si apoi se va preda la receptia CLINICII MEDICALE HIPOCRAT 2000.
