Subsemnata/ul ……………………………………………………, CNP ……………………………….., adresa ………………………………………………………………………………..…, date de contact: tel: ……………………………..………….., e-mail: …………………………………………, pacient al Clinicii Medicale Hipocrat 2000, in regim de: ambulatoriu / spitalizare de zi (incercuiti incadrarea corespunzatoare), specialitatea ………………………., medicul ………………………..………...., cod unic de inregistrare Hipocrat 2000 (BC) …………………. , solicit eliberarerea unui duplicat dupa urmatoarele documente medicale:
1. rezultate investigatii medicale: analize de laborator, radiologie, altele;
2. documente din dosarul medical/spitalizare de zi: scrisoare medicala, referat medical, altele;
cu scopul efectuarii unor examinari de specialitate suplimentare/solicitarii unei a doua opinii medicale.
Pacient/a (Nume, Prenume, Semnatura):
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Data cererii:
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