Subsemnatul___________________________, CNP________________________, cu domiciliul în localitatea _________________, strada ___________________________, nr. ___, bloc ___, ap. ___, sector/judet __________________, telefon____________, adresa de email ____________________________ (optional), in temeiul articolului 15 din Regulamentul UE nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor), solicit un extras privind datele mele personale, inclusiv semnatura, desfasurate in perioada __________________________.
Solicit ca raspunsul sa imi fie comunicat:
☐ la adresa ___________________________________________________________
(se mentioneaza adresa de domiciliu/corespondenta)
☐ prin e-mail la adresa __________________________________________________
(se mentioneaza adresa de e-mail)
☐ printr-un serviciu de corespondenta care sa asigure faptul ca predarea mi se va face numai personal, la adresa ________________________________________________
(se mentioneaza adresa de domiciliu/corespondenta)
Fata de cele de mai sus, va rog sa dispuneti masurile legale pentru a primi informatiile solicitate în baza Regulamentului UE nr. 679/2016
DATA :
SEMNATURA:
NOTA: Cererea poate fi depusa personal sau transmisa prin, posta sau e-mail (scanata). E-mailurile vor fi trimise la dpo@hipocrat.ro.
