Boala hemoroidala (hemoroizii) - tipuri, cauze, simptome, tratament

Hemoroizii sunt structuri anatomice normale, situate sub mucoasa de la nivelul rectului și canalului anal. Aceștia sunt formați din vene mici care comunică între ele (fără valve), artere și fibre musculare netede.

Hemoroizii au un rol funcțional important: ei contribuie cu 15-20% la presiunea anală de repaus, fiind un mecanism secundar care ne ajută să menținem continența (controlul scaunului). Din acest motiv, tratamentul chirurgical este recomandat doar în cazul formelor care prezintă simptome sau complicații.

Clasificarea anatomică a hemoroizilor

• Hemoroizi externi: Sunt situați în partea de jos (distal) față de linia dințată (granița anatomică din interiorul canalului anal). Aceștia sunt acoperiți de o piele fină numită anoderm, care este foarte bogată în nervi – din această cauză, o tromboză hemoroidală externă (formarea unui cheag de sânge) poate fi extrem de dureroasă. După ce acest episod cu cheag de sânge trece, în zona unde se unește pielea cu mucoasa poate rămâne o excrescență de piele și mucoasă (limb fibrotic), care provoacă mâncărimi. Operația de îndepărtare a hemoroizilor (hemoroidectomia) este recomandată doar în formele dureroase. În cazul în care aceste excrescențe de piele sunt mari și îngreunează igiena locală, ele sunt îndepărtate în cadrul aceleiași operații de hemoroidectomie externă.

• Hemoroizii interni: Sunt situați în partea de sus (proximal) față de linia dințată și sunt acoperiți de mucoasa anorectală. Aceștia sunt poziționați în trei zone principale: lateral stâng, lateral drept anterior (în față) și lateral drept posterior (în spate) – poziții care corespund orelor 3, 5 și 11 atunci când pacientul este examinat în poziție ginecologică. Hemoroizii interni se pot complica prin sângerare (hemoragie), prolaps (ieșirea lor în exterior) și tromboză (formarea de cheaguri). În cazul hemoroizilor interni de gradul IV care rămân blocați în exterior (încarcerați sau strangulați), există riscul ca țesutul să se necrozeze (să moară din cauza lipsei de sânge).

• Hemoroizii micști: Aceștia combină caracteristicile ambelor tipuri, formând o punte care trece peste linia dințată. De cele mai multe ori sunt voluminoși, provoacă simptome accentuate și necesită tratament prin operație.

Cauzele apariției bolii hemoroidale

• Presiunea intraabdominală crescută: Orice factor care mărește presiunea în interiorul abdomenului poate duce la umflarea hemoroizilor. Printre acestea se numără: sarcina, formațiunile sau tumorile abdominale care ocupă spațiu, acumularea de lichid în abdomen (ascita), constipația, BPCO (tusea cronică din bronhopneumopatia obstructivă cronică), afecțiunile prostatei (prostatismul) sau îngustările uretrei (stricturi uretrale).

• Hipertensiunea portală: Creșterea tensiunii în sistemul venos care duce sângele către ficat.

• Staza venoasă secundară: Îngreunarea sau blocarea circulației sângelui în vene, apărută ca o consecință a unui cancer rectal (carcinom) sau în urma tratamentelor prin radioterapie.

Tablou Clinic:

·   Disconfort anal

·   Durere sub formă de arsură

·   Prurit

·   Scurgere anală

·   Hemoragie

·   Prolaps (procidența hemoroidală)

Diagnosticul bolii hemoroidale: clinic, anuscopie

Diagnostic diferențial:

·   prolapsul rectal

·   polipi ano-rectali

·   carcinom colorectal

·   fisuri anale

·   Pentru pacienții cu HDI (hemoragie digestivă inferioară) este indicată Colonoscopia

Tratament Chirurgical:

·   Ligatura Hemoroidală (Bandarea hemoroidală): se adresează hemoroizilor interni simptomatici gradele I, II și cazurilor selecționate gradul III

·   NU necesită anestezie (manevra comportă minim disconfort)

·   Se vizualizează anuscopic hemoroizii și se bandează 1-2 cei mai voluminoși hemoroizi în prima ședință

·   Banda de cauciuc se plasează la 1-2 cm cranial de linia dințată la distanță de teritoriul somatoestezic nociceptiv cu ajutorul unui aplicator cu aspirație, la baza hemoroidului, cu atenție să nu fie prinsă decât mucoasa. Banda de cauciuc astfel plasată conduce la necroză ischemică mucoasă și ulcerație desupra hemoroidului cu constituirea unei arii de fibroză care impiedică hemoroidul să prolabeze în canalul anal.

·   Eficiența ligaturii hemoroidale este de 70-90% cu risc hemoragic (sângerare) de aproximativ 5% în prima săptămână

·   În primele 48 de ore pacientul poate resimți disonfort anal

·   durerea intensă postbandare indică plasare joasă la nivelul liniei dințate a benzii de cauciuc și necesită îndepărtarea acesteia și repoziționare. Poate fi necesară aplicarea de benzi suplimentare în caz de hemoragie.

·   Contraindicații: pacienții sub tratament cu anticoagulant, antiagregant plachetar

·   Complicații:

·   Durere (plasarea benzii de cauciuc mai jos la nivel anodermului)

·   Hemoragie – de obicei minimă cu evoluție spre remisie spontană (hemoragie persistentă și/sau abundentă necesită exploreare sub anestezie)

·   Simptome vaso-vagale

·   Tromboza hemoroidală externă adiacentă

·   Infecția necrozei (durere acută intensă, febră, retenție urinară – necesită explorarea urgentă sub anestezie, debridarea țesuturilor necrotice, evacuarea colecției purulente, drenaj, antibioticoterapie cu spectru larg)

·   Retenție urinară (în aproximativ 1% din cazuri datorită pensării unei porțiuni din sfincterul anal intern – necesită secționarea benzii de cauciuc)

·   Scleroterapia hemoroidală:

·   Se adresează hemoroizilor interni simptomatici gradele I și II

·   Constă în injectarea submucoasă a hemoroidului cu soluție sclerozantă deasupra liniei dințate având ca rezultat fibroză locală, formarea unei zone de țesut cicatricial și fixarea hemoroidului.

·   Are avantajul față de bandare că poate fi aplicată pentru 3 hemoroizi odată și poate fi efectuată la pacienții anticoagulați.

·   Controlul hemostazei la locul de puncție se face ușor prin compresie digitală

·   Poate fi repetată dacă persistă simptomatologia

·   Complicațiile sunt rare (<2%):

·   Durere (injectare intramucoasă/intramusculară)

·   Hemoragie

·   Retenție de urină

·   Cicatrizare excesivă ce poate avansa până la strictură anală (foarte rar în cazul intervențiilor multiple)

·   Este la fel de eficientă ca bandarea hemoroidală cu o rată de succes de aproximativ 90%

·   Hemoiroidectomia închisă (procedeul Ferguson):

·   Constă în disecția, ligatura pedicolului hemoroidal, rezecția hemoroidului cu mucoasa în exces și închiderea defectului cutaneo-mucos

·   Se adresează hemoroizilor interni gradele III și IV și hemoroizilor simptomatici după tratament conservator sau minim invaziv (bandare, scleroterapie, fotocoagulare)

·   Necesită anestezie (rahianestezie, anestezie generală)

·   Complicații:

·   Durere

·   Retenție urinară

·   Hemoragie

·   Stenoză anală

·   Infecție

·   Incontinență anală

·   Hemoroidectomia deschisă (procedeul Milligan-Morgan):

·   Are aceleași indicații și principii ca și procedeul Ferguson

·   Tehnica este aceeași cu excepția defectului cutaneo-mucos care se lasă deschis

·   Trebuie menținute punțile cutaneo-mucoase între hemoroizii extirpați

·   Hemoroidopexia cu stapler:

·   Se adresează hemoroizilor interni gradele II, III și IV și hemoroizilor ”în coroană”

·   Are avantajul durerii scăzute postoperator

·   Necesită anestezie (rahianestezie, anestezie generală)

·   Se folosește un dispozitiv mecanic circular de capsare și secționare a hemoroizilor

·   Complicații:

·   Proctalgie cronică

·   Fistulă recto-vaginală

·   Strictură anală

·   Perforație rectală

Pentru mai multe detalii va rugam sa accesati sectiunea Chirurgie din cadrul Hipocrat.